Rapportera biverkningar

Namn
Efternamn
E-mail*
Land*
Yrkeskategori*
Rapportera biverkningar
Ålder och kön på personen som upplevt biverkningen*
Man
Kvinna
Beskrivning av biverkningen/biverkningarna och datum när symtomen uppkom*
Det/de läkemedel du misstänker har orsakat biverkningen* (produktnamn, läkemedelsform och styrka, dosering och administreringssätt, datum då behandlingen inleddes)
Batchnummer
Har du kontaktat läkare eller apotekspersonal angående biverkningen? Har du slutat använda läkemedlet? Har biverkningen försvunnit och i så fall när?*
Varför har du/personen som behandlats använt läkemedlet?*
Vänligen uppge andra läkemedel som du/personen som behandlats använt veckan innan biverkningen uppkom, inklusive naturläkemedel, vitaminer, p-piller etc.*
Vänligen uppge eventuella allergier och/eller kroniska hälsobesvär*
Om du är kvinna, är du gravid eller ammar?
Övriga frågor
Får Krka Sverige AB kontakta dig?
Ja
Nej
Då du rapporterar biverkningar kommer du att delge KRKA Sverige AB information som klassas som personuppgifter, enligt gällande läkemedelslagstiftning är vi är skyldiga att hantera dina personuppgifter och arkivera dem permanent. Vi kommer endast att använda dina personuppgifter för säkerhetsövervakning, analys, samt rapportering av säkerhetsinformation kring läkemedlet. Du kan läsa mer om KRKA Sverige ABs personuppgiftskydd här.